Autora: Alcilene Barbosa
Data de produção: 29/10/2024.
O autismo, ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), exige tratamento multidisciplinar contínuo e individualizado para garantir o desenvolvimento e a qualidade de vida da criança. No Brasil, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, asseguram o direito à saúde da pessoa com autismo, incluindo o acesso a tratamentos e terapias específicos.
A negativa de cobertura pelos planos de saúde:
Apesar da legislação, muitos planos de saúde se recusam a custear tratamentos essenciais para crianças com autismo, alegando, por exemplo, que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa prática é abusiva e tem sido combatida pelos tribunais brasileiros.
Jurisprudência e o Rol da ANS:
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não exaustivo, o que significa que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam expressamente listados no rol. No caso do autismo, o STJ tem reconhecido a necessidade de cobertura de tratamentos multidisciplinares, como terapia ABA, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, entre outros, desde que prescritos por profissionais habilitados.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS:
Em 2022, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 539, que ampliou a cobertura assistencial para pessoas com TEA, incluindo a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas específicos, como:
– Avaliação diagnóstica multiprofissional;
– Intervenção precoce;
– Terapias baseadas em evidências, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA);
– Medicamentos para o controle de sintomas relacionados ao TEA, quando necessário.
O que fazer em caso de negativa de cobertura:
Se o plano de saúde se recusar a custear o tratamento da criança com autismo, a família pode buscar os seguintes caminhos:
– Reclamação junto à ANS: A ANS pode intervir junto ao plano de saúde para garantir o cumprimento da legislação.
– Ação judicial: A família pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento. Nesses casos, é fundamental apresentar a prescrição médica detalhada, justificando a necessidade do tratamento e comprovando a sua adequação ao caso.
Conclusão:
É fundamental que as famílias de crianças com autismo conheçam seus direitos e busquem a garantia do acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida dos planos de saúde em custear tratamentos essenciais é uma violação grave dos direitos da criança e deve ser combatida com todos os instrumentos legais disponíveis.
Alcilene Barbosa
Minibio: Advogada e CEO. Graduada pela Universidade São Judas Tadeu, atua nas áreas Cível, Tributária e Direito do Trabalho. Busca aprimoramento constante em sua carreira jurídica, cursando pós-graduação em Direito Tributário pela Ebradi e em Direito dos Contratos pela Legale.